SPOSÓB WYPEŁNIENIA ARKUSZA ZALICZEŃ UCZNIA:

 

Arkusz zaliczeń należy wypełnić według poniższego wzoru. Rodzic lub prawny opiekun wypełnia arkusz tak jak pokazano we wzorze (zakreślone kolorem żółtym.)

W rubryce pierwszej swój podpis składa nauczyciel - wychowawca klasy. W uwagach wpisuje brak zastrzeżeń do wydania karty rowerowej lub zastrzeżenia do jej niewydawania.

W rubryce drugiej  (2a) swój podpis składa rodzic lub prawny opiekun ucznia. W uwagach (2b) zaznacza sposób przystępowania dziecka do egzaminu: we własnym kasku lub bez kasku.  W rubryce nr 2 uwzględniona jest informacja o braku przeciwwskazań w tym zdrowotnych do wydania karty rowerowej. Tym samym rodzic/prawny opiekun bierze odpowiedzialność za zdrowie psycho-fizyczne swojego dziecka, przystępującego do przygotowań i egzaminu na kartę rowerową.

Pozostałe rubryki uzupełnia egzaminator po odbytych egzaminach (szkoleniach - pierwsza pomoc przedmedyczna).

      Rodzic/prawny opiekun bierze całkowitą odpowiedzialność za dopuszczenie dziecka do karty rowerowej. Jest świadomy zdrowia swojego dziecka (fizycznego i psychicznego) i dopuszcza go do jazdy rowerem w trakcie szkolenia i egzaminu na kartę rowerową. Jeżeli rodzic ma wątpliwości co  do zdrowia własnego dziecka, musi dostarczyć zaświadczenie od lekarza rodzinnego o dopuszczeniu dziecka do karty rowerowej.

      Z chwilą podpisania arkusza zaliczeń, rodzic/prawny opiekun zgadza się z powyższą informacją dotyczącą swojego dziecka.

 

Wypełnioną tak kartę należy dostarczyć do sekretariatu szkoły.

 

Link do pobrania arkusza zaliczeń  (kliknij): 

arkusz na podstawie MEN-VI 28 KARTA ROWEROWA

(WZÓR - SPOSÓB UZUPEŁNIENIA ARKUSZA)

ARKUSZ ZALICZEŃ UCZNIA

UBIEGAJĄCEGO SIĘ O KARTĘ ROWEROWĄ

 

Imię i nazwisko ucznia: ............................................/Jan Kowalski

Data urodzenia: ...../......../......./r. 11/11/2000r.                                         Klasa: ............./4a

Szkoła:  Szkoła Podstawowa nr 1 im. Juliusza Słowackiego                   Miejscowość: Stargard

Adres zamieszkania ucznia: ....................................................................../ul. Mickiewicza 102/11; 73-110 Stargard

 

		Podpis rodziców, nauczycieli lub innych upoważnionych osób	Uwagi
1	Opinia nauczyciela (wychowawcy) na podstawie obserwacji zachowań ucznia	Podpis wychowawcy klasy (czytelne imię i nazwisko) ......................................................... (czytelny podpis wychowawcy klasy)	(opinia wychowawcy)
2	Zgoda rodziców lub opiekunów prawnych na wydanie karty rowerowej oraz braku przeciwwskazań (zdrowotnych) do udziału w egzaminie na kartę rowerową i wydania karty rowerowej	2a. Wyrażam zgodę Podpis rodzica/prawnego opiekuna ( czytelne imię i nazwisko) Jan Kowalski (czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna)	2b. -w kasku* -bez kasku* *właściwe zakreślić (kask własny)
3	Wiadomości teoretyczne /wynik testu/	Zaliczenie:................................   ............................................ (Podpis egzaminatora)	Punkty zdobyte ........./25
4	Obsługa techniczna roweru /umiejętności praktyczne/	Zaliczenie:................................   ............................................ (Podpis egzaminatora)
5	Umiejętności praktyczne /jazda rowerem z uwzględnieniem zasad ruchu drogowego/	Zaliczenie:................................   ............................................. (Podpis egzaminatora)	Ilość błędów ......../
6	Pierwsza pomoc /praktyka i teoria/	Zaliczenie:...............................   ............................................... (Podpis egzaminatora)

 

Kartę rowerową nr ..................../................., wydano w szkole dnia ................................................

 

                                                                                                                                 DYREKTOR SZKOŁY

 

                                                                                                                           ......................................................

                                                                                                                                                  (pieczęć, podpis)

MEN – VI/28