• ARKUSZ ZALICZEŃ UCZNIA

      • Ten obraz jest dostępny na licencji Creative Commons Uznanie autorstwa-Na tych samych warunkach 4.0 Międzynarodowe.

        SPOSÓB WYPEŁNIENIA ARKUSZA ZALICZEŃ UCZNIA:

         

        Arkusz zaliczeń należy wypełnić według poniższego wzoru. Rodzic lub prawny opiekun wypełnia arkusz tak jak pokazano we wzorze (zakreślone kolorem żółtym.).

        W rubryce pierwszej (1a.) swój podpis składa nauczyciel - wychowawca klasy. W uwagach (1b.) wpisuje brak zastrzeżeń do wydania karty rowerowej lub zastrzeżenia do jej niewydawania.

        W rubryce drugiej  (2a.) swój podpis składa rodzic lub prawny opiekun ucznia. W uwagach (2b.) rodzic zaznacza sposób przystępowania dziecka do egzaminu: we własnym kasku lub bez kasku (niewłaściwe należy skreślić). 

        W rubryce nr 2 uwzględniona jest informacja o braku przeciwwskazań w tym zdrowotnych do wydania karty rowerowej. Tym samym rodzic/prawny opiekun bierze odpowiedzialność za zdrowie psychofizyczne swojego dziecka, przystępującego do przygotowań i egzaminu na kartę rowerową.

        Pozostałe rubryki uzupełnia egzaminator po odbytych egzaminach (szkoleniach - pierwsza pomoc przedmedyczna).

              Rodzic/prawny opiekun bierze całkowitą odpowiedzialność za dopuszczenie dziecka do karty rowerowej. Jest świadomy zdrowia swojego dziecka (fizycznego i psychicznego) i dopuszcza go do jazdy rowerem w trakcie szkolenia i egzaminu na kartę rowerową. Jeżeli rodzic ma wątpliwości co  do zdrowia własnego dziecka, musi dostarczyć zaświadczenie od lekarza rodzinnego o dopuszczeniu dziecka do karty rowerowej.

              Z chwilą podpisania arkusza zaliczeń, rodzic/prawny opiekun zgadza się z powyższą informacją dotyczącą swojego dziecka.

         

        Wypełnioną tak kartę należy dostarczyć do sekretariatu szkoły.

         

        Link do pobrania arkusza zaliczeń  (kliknij): 

        arkusz na podstawie MEN-VI 28 KARTA ROWEROWA (pdf)

        arkusz na podstawie MEN-VI 28 KARTA ROWEROWA (doc)

        (WZÓR - SPOSÓB UZUPEŁNIENIA ARKUSZA)

        ARKUSZ ZALICZEŃ UCZNIA

        UBIEGAJĄCEGO SIĘ O KARTĘ ROWEROWĄ

         

        Imię i nazwisko ucznia: ............................................/Jan Kowalski

        Data urodzenia: ...../......../......./r. 11/11/2000r.                                         Klasa: ............./4a

        Szkoła:  Szkoła Podstawowa nr 1 im. Juliusza Słowackiego                   Miejscowość: Stargard

        Adres zamieszkania ucznia: ................................................................./ul. Mickiewicza 102/11; 73-110 Stargard

         

         

        		     Podpis rodziców, nauczycieli lub innych upoważnionych osób

        Uwagi

        1

        Opinia nauczyciela (wychowawcy) na podstawie obserwacji zachowań ucznia

        1a.                    

        Podpis wychowawcy klasy

        (czytelne imię i nazwisko)

        Joanna Koska

        .........................................................

        (czytelny podpis wychowawcy klasy)

          1b.

          

         

        Brak                                    

        (opinia wychowawcy)         

        2

        Zgoda rodziców lub opiekunów prawnych na wydanie karty rowerowej oraz braku przeciwwskazań (zdrowotnych) do udziału w egzaminie na kartę rowerową i wydania karty rowerowej

        2a. 

        Wyrażam zgodę

        Podpis rodzica/prawnego opiekuna

        ( czytelne imię i nazwisko)

        Jan Kowalski

        (czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna)

        2b.

         

        -w kasku*

        -bez kasku*

        *właściwe zakreślić (kask własny)

        3

        Wiadomości teoretyczne /wynik testu/

        3a.

        Zaliczenie:................................

         

        ............................................

        (Podpis egzaminatora)

        3b.

         

         

        Punkty zdobyte ........./25

        4

        Obsługa techniczna roweru /umiejętności praktyczne/

        4a.

        Zaliczenie:................................

         

        ............................................

        (Podpis egzaminatora)

        4b.

         

         

         

         

        5

        Umiejętności praktyczne /jazda rowerem z uwzględnieniem zasad ruchu drogowego/

        5a.

        Zaliczenie:................................

         

        .............................................

        (Podpis egzaminatora)

        5b.

         

         

        Ilość błędów

        ......../........

        6

        Pierwsza pomoc /praktyka i teoria/

        6a.

        Zaliczenie:...............................

         

        ...............................................

        (Podpis egzaminatora)

        6b.

         

         

         

         

         

        Kartę rowerową nr ..................../................., wydano w szkole dnia ................................................

         

                                                                                                                                         DYREKTOR SZKOŁY

         

                                                                                                                                   ......................................................

                                                                                                                                                          (pieczęć, podpis)

        MEN – VI/28